DEMANDE

Identification

Sexe *

Masculin

Féminin

Êtes-vous connu sous d’autres noms ou pseudonymes? *

Oui

Non

Date de naissance *

* Jour est requis champ

* Mois est requis champ

* Année est requis champ

Ville de naissance *

Parents *

Données figurant sur le passeport

Date de délivrance du passeport *

* Jour est requis champ

* Mois est requis champ

* Année est requis champ

Date d`expiration du passeport *

* Jour est requis champ

* Mois est requis champ

* Année est requis champ

Pays d`obtention du passeport (Nationalité) *

* Pays d`obtention du passeport (Nationalité) est requis champ

Autre nationalité

AUTRE CITOYENNETÉ / NATIONALITÉ

Vous ont-ils jamais été délivrés un passeport ou une carte nationale d'identité par un autre pays pour voyager ? *

Oui

Non

Pays de délivrance*

Type de document *

Numéro du document *

Année d'expiration *

A présent êtes-vous citoyen ou ressortissant d'un autre pays ? *

Oui

Non

Pays de la citoyenneté/nationalité *

Comment avez-vous acquis la citoyenneté/nationalité de ce pays ? *

Autre *

Avez-vous été citoyen ou ressortissant d'un autre pays avant ?*

Oui

Non

Coordonnées

Numéro de téléphone *

* Type est requis champ

Adresse du domicile *

* Pays est requis champ

Adhésion Ge

Étes vous membre du programme CBP Global Entry? *

Oui

Non

Medias Sociaux (facultatif)

Fournisseur

Identifiant réseaux sociaux

Coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence aux États-Unis ou hors des États-Unis

Personne à contacter en cas d’urgence *

Numéro de téléphone *

Données récapitulatives de votre voyage

Votre voyage aux États-Unis a-t-il lieu en transit vers un autre pays? *

Oui

Non

Renseignements sur l’emploi

Avez-vous ou avez-vous eu un employeur? *

Oui

Non

Adresse du domicile *

Numéro de téléphone *

*J'accepte les termes et les conditions

* J'accepte de recevoir par courriel des informations concernant mon autorisation ESTA. J'accepte d'être invité par courriel à renouveler mon autorisation ESTA.

En passant à la prochaine page du formulaire de demande j'atteste que j'ai lu, ou m’être fait lire, toutes les questions et déclarations figurant sur cette demande et les avoir comprises. Les réponses et informations fournies dans cette demande sont sincères et exactes dans la limite de mes connaissances.

Identification

Données figurant sur le passeport

AUTRE CITOYENNETÉ / NATIONALITÉ

Coordonnées

Adhésion Ge

Medias Sociaux (facultatif)

Coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence aux États-Unis ou hors des États-Unis

Données récapitulatives de votre voyage

Renseignements sur l’emploi

Veuillez répondre aux questions suivantes par "Oui" ou par "Non"